ALLEGATO A
MODULO  DOMANDA 
BANDO PROMUOVERE PERCORSI DI ALTERNANZA SCUOLA LAVORO
ANNO 2017
“Orientamento al lavoro e alle professioni”

	Alla Camera di Commercio di Frosinone
Viale Roma, snc
03100 Frosinone
PEC promozione@fr.legalmail.camcom.it
	
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………….…………………………...……………………………………………………
nato/a a ………………………………………………………………………………………………………… il ……………………………………………………………………………………. residente a …………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………. in Via/Piazza ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… n. …………………… CAP …………………………..… Codice fiscale ..…………….………………….……………………………………….………………….…………………........ 

quale Legale Rappresentante dell’Impresa ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
con sede legale a ..……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………… in Via/Piazza …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… n. ……………. CAP …………………..………. Codice fiscale …………………………………..……….…..………. Partita IVA ……………………………………….………..
Tel ..……….………………….…………………………. Email ………………………………………………………………. PEC ……………………..……………………………………..
Sito Internet ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
Referente dell’impresa per il progetto (Nome e Cognome)…………………………………………………………………………………………………………….       Tel …………………………………………………………………. Email ……………………………………………………………………………………………………………………………

Presa Visione del Bando per promuovere percorsi di alternanza scuola lavoro anno 2017  - Orientamento al lavoro e alle professioni
CHIEDE

di partecipare al Bando in argomento mediante l’organizzazione di:

□	massimo 2 percorsi individuali di alternanza scuola lavoro (max contributo € 400,00);
□	massimo 4 percorsi individuali di alternanza scuola lavoro (max contributo € 600,00);  
□	5 o più percorsi individuali di alternanza scuola lavoro (max contributo € 800,00);  

Luogo di svolgimento del percorso di Alternanza Scuola Lavoro	Data/periodo di svolgimento del percorso di Alternanza Scuola Lavoro (inizio e fine)	

	

Istituto Scolastico (con il quale è stata stipulata o si intende stipulare la Convenzione) 	

	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA CHE
1)	l’impresa è iscritta alla Camera di Commercio di Frosinone al n.ro REA………………………………;
2)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 3 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
3)	l’impresa ha sede legale e/o un’unità operativa (escluso magazzino o deposito) in provincia di Frosinone;
4)	l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;
5)	l’impresa è iscritta al Registro nazionale alternanza scuola-lavoro di cui alla L. 107/2015 http://scuolalavoro.registroimprese.it 
6)	l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
7)	l’impresa ha assolto gli obblighi contributivi (DURC regolare) ed è in regola con le normative sulla salute e sicurezza sul lavoro;
8)	l’impresa non ha già beneficiato di altri aiuti pubblici a valere sui medesimi interventi agevolati;
9)	l’impresa non ha in corso contratti di fornitura di beni-servizi, anche a titolo gratuito, con la Camera di Commercio di Frosinone, ai sensi della legge 7.8.2012 nr. 135 di conversione con modificazioni del D.L. 95/2012;

PRENDE ATTO CHE
1)	Sono ammessi esclusivamente percorsi di alternanza scuola lavoro attivati dal 15 settembre 2017 al 18 novembre 2017;
2)	la concessione dei contributi è subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando.

ALLEGA
-	fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario della domanda di contributo;
-	copia della/e convenzione/i stipulata/e tra l’Istituto scolastico e l’impresa ospitante se già stipulata (in caso contrario andrà allegata in sede di rendicontazione)

SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.

Luogo e data, 
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Firma legale rappresentante impresa

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Frosinone, Viale Roma snc, 03100 Frosinone.