ALLEGATO B
MODULO  DOMANDA CONTRIBUTI A FAVORE DI INIZIATIVE REALIZZATE DA TERZI

	Alla Camera di Commercio di Frosinone
Viale Roma, snc
03100 Frosinone
Email info@fr.camcom.it
PEC cciaa@fr.legalmail.camcom.it
	
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………….…………………………...……………………………………………………
nato/a a ………………………………………………………………………………………………………… il ……………………………………………………………………………………. residente a …………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………. in Via/Piazza ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… n. …………………… CAP …………………………..… Codice fiscale ..…………….………………….……………………………………….………………….…………………... 

quale Legale Rappresentante/Presidente dell’Ente, Associazione, ecc. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
con sede legale a ..……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………… in Via/Piazza …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… n. ……………. CAP …………………..………. Codice fiscale …………………………………..……….…..………. Partita IVA ……………………………………….……….
Tel ..……….………………….…………………………. Email ………………………………………………………………. PEC ……………………..……………………………………..
Sito Internet ……………………………………………………………………………………………………………….……….

CHIEDE

alla Camera di Commercio di Frosinone la concessione di un contributo dell’importo di € ……………………………………… (l’importo massimo concedibile è pari al 50% delle spese ammissibili) per la realizzazione della seguente iniziativa:

Titolo dell’iniziativa	

	

Luogo di svolgimento	Data/periodo di svolgimento (inizio e fine)	

	

Descrizione dell’iniziativa
(evidenziare le modalità realizzative e la tempistica, le ripercussioni di interesse generale che può comportare per l’economia locale, i soggetti coinvolti, i risultati attesi, ecc.)	

	

Indicazione CUP
(Le Pubbliche Amministrazioni e gli altri soggetti obbligati dalla normativa sulla tracciabilità dei pagamenti pubblici devono indicare il Codice Unico di Progetto) 	

DICHIARA
che le spese totali previste, direttamente riferibili all’iniziativa, ammontano a € ……………………… e sono così ripartite:
€ ………………………..	per ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	per ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	per ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	per ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	per ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	per ……………………………………………………………………………………………………..	

che le entrate totali previste ammontano a € ………………………  e provengono da:

Entrate provenienti da altri soggetti pubblici
€ ………………………..	da ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	da ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	da ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	da ……………………………………………………………………………………………………..	

Entrate provenienti da soggetti privati
€ ………………………..	da ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	da ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	da ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	da ……………………………………………………………………………………………………..	

Proventi derivanti dalla vendita di beni e servizi ed eventuali quote di autofinanziamento del promotore
€ ………………………..	da ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	da ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	da ……………………………………………………………………………………………………..	
€ ………………………..	da ……………………………………………………………………………………………………..	

DICHIARA inoltre

- di aver preso visione del Bando camerale per la concessione di contributi a favore di iniziative realizzate da terzi;

- di aver assolto gli obblighi contributivi e di rispettare le norme dell'ordinamento giuridico italiano in materia di prevenzione degli infortuni sui luoghi di lavoro e delle malattie professionali, della sicurezza sui luoghi di lavoro, dei contratti collettivi di lavoro e delle normative relative alla tutela dell'ambiente;

SI IMPEGNA

- a fornire tutti gli elementi informativi e di valutazione che si rendessero necessari in sede di istruttoria;

- a garantire che l'iniziativa sarà aperta a tutti i potenziali interessati che presentino i necessari requisiti e che saranno impiegati i mezzi più opportuni per assicurare un’adeguata informazione;

- a dichiarare, nel caso in cui il contributo sia erogato in regime di de minimis, il rispetto della normativa in tema di Aiuti di Stato;

- a inserire, in caso di accoglimento della domanda di contributo, il logo della Camera di Commercio di Frosinone e la dicitura “con il contributo della Camera di Commercio di Frosinone” nel materiale informativo dell'iniziativa finanziata (pieghevoli, brochure, volantini, pubblicità su quotidiani e periodici, spot televisivi, manifesti, siti internet, social media, ecc.).

AI FINI DELL’AMMISSIONE AL CONTRIBUTO, LA SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE MODULO COSTITUISCE ANCHE DICHIARAZIONE DI AVER RICEVUTO L’INFORMATIVA DI CUI ALL’ART. 13  D.LGS. 196/2003 NONCHÉ CONSENSO AL TRATTAMENTO E ALLA COMUNICAZIONE DEI DATI, IVI INCLUSA LA COMUNICAZIONE ALLE BANCHE DATI DEI CONTRIBUTI PUBBLICI E LA PUBBLICAZIONE DELLE INFORMAZIONI PREVISTE DAL D. LGS. 3/2013 NELLA SEZIONE DELL'AMMINISTRAZIONE TRASPARENTE DEL SITO WWW.FR.CAMCOM.GOV.IT, NEL RISPETTO DELLE DISPOSIZIONI VIGENTI.  
Informativa ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”. Ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, “Codice in materia di protezione dei dati personali”, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza. Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.  Il mancato conferimento comporta la non ammissione al contributo e/o patrocinio. I dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti in materia di trasparenza amministrativa e di diritto di accesso agli atti. Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di Frosinone.

Luogo e data
	Firma
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(allegare fotocopia del documento d'identità in corso di validità)