DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________ (prov. _____ ) il _______________
residente in __________________________________ (prov. _____ ) via/piazza ______________
____________________________________________________________________ n. ________
Sotto la  sua  personale  responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista 
per le dichiarazioni false  dall’art.76 del D.P.R. 445/2000  e dalle disposizioni del  Codice  Penale e 
dalle leggi speciali in materia
DICHIARA
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dichiara  altresì  di  essere  informato,  ai  sensi  e  per  gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96, che i dati 
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
___________________________ (luogo e data)
Il/la dichiarante ____________________________ (La firma in calce non deve essere autenticata)
Allega fotocopia del documento di identità in corso di validità